甲方（全称）：__________

乙方（全称）：__________

鉴于甲乙双方在__________（具体事项或合作内容）中存在合作关系，为明确双方的权利义务关系，避免不必要的争议和纠纷，经双方友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条 适用范围

本协议适用于甲乙双方因__________（如活动参与、服务提供等）过程中可能产生的责任免除情形。任何一方均不得以未签订本协议为由主张对方承担超出本协议约定范围的责任。

第二条 免责条款

1. 不可抗力免责

因自然灾害、政府行为、社会异常事件等不可抗力因素导致的损失，双方互不承担责任。

2. 意外事故免责

在__________活动中，若发生意外事故，甲方仅负责协助处理相关事宜，但不对因此造成的人员伤亡或财产损失承担责任。

3. 个人健康免责

乙方在参与活动前应确保自身身体健康状况良好。若因个人身体原因导致的不良后果，甲方不承担任何责任。

4. 第三方责任免责

对于因第三方原因造成的损害，甲方不负赔偿责任，但可协助乙方与第三方协商解决。

第三条 协议效力

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，并对双方具有约束力。

2. 若本协议中的部分条款被认定无效，不影响其他条款的有效性。

第四条 约定补充

如需对本协议进行补充或修改，须经双方书面同意后方可生效。

第五条 争议解决

因履行本协议发生争议时，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

第六条 其他

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，按照国家法律法规及行业惯例执行。

甲方代表（签字/盖章）：__________

日期：__________

乙方代表（签字/盖章）：__________

日期：__________

以上为免责协议书的完整版本，供参考使用。在实际应用中，请根据具体情况调整条款内容，并确保所有参与方充分理解协议条款后再签署。