【中医病历书写范文范例】在中医临床实践中，病历的书写不仅是医疗行为的重要记录，也是医患沟通、诊疗质量评估和医学研究的基础资料。一份规范、详实、条理清晰的中医病历，能够准确反映患者的病情变化、治疗过程及疗效评价，为后续诊疗提供重要依据。

以下是一份符合中医诊疗规范的病历书写范文，供参考与学习。

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

就诊时间：2025年4月5日

主诉：反复头晕伴乏力1个月，加重3天

现病史：

患者1个月前无明显诱因出现头晕，伴有全身乏力，活动后症状加重，休息后可稍缓解。曾自行服用“补气类中成药”，效果不明显。近3天来头晕加重，甚至影响日常活动，伴有心悸、失眠，食欲减退。无黑朦、呕吐、耳鸣等伴随症状。未到医院就诊，今来我院门诊求治。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术及外伤史；无药物过敏史。

个人史及家族史：

长期从事教学工作，作息不规律，饮食偏油腻，吸烟10年，每日约10支，偶有饮酒。家族中无特殊遗传病史。

中医四诊

望诊：面色萎黄，精神欠佳，舌质淡红，舌苔薄白。

闻诊：语声低微，无特殊气味。

问诊：头晕、乏力、心悸、失眠、食欲差，二便正常。

切诊：脉细弱无力，尺脉沉迟。

辨证分析：

患者因长期劳累、饮食不节，导致脾肾两虚，气血生化不足，清阳不升，故见头晕、乏力、心悸、失眠等症状。舌淡苔白、脉细弱均为气血不足之象，综合辨证为“气血两虚型眩晕”。

初步诊断：

中医诊断：眩晕（气血两虚证）

西医诊断：神经性眩晕

处理意见：

1. 建议卧床休息，避免剧烈运动。

2. 饮食宜清淡，多食富含蛋白质及维生素的食物，忌辛辣油腻。

3. 中药治疗以补益气血为主，方选“归脾汤”加减。

- 党参15g

- 白术10g

- 黄芪20g

- 当归12g

- 茯苓15g

- 甘草6g

- 酸枣仁10g

- 远志6g

- 炙甘草6g

- 水煎服，每日一剂，分早晚两次服用。

4. 建议配合针灸治疗，取穴：百会、风池、足三里、三阴交等。

5. 定期复诊，观察症状变化。

医师签名：李某某

日期：2025年4月5日

注意事项：

- 病历应真实、客观、详细，不得随意涂改或伪造。

- 中医病历需体现辨证论治思想，突出“四诊合参”。

- 病情变化应及时记录，治疗方案应根据辨证调整。

通过规范的中医病历书写，不仅有助于提高诊疗水平，也为今后的科研、教学和医疗纠纷处理提供可靠依据。希望广大中医工作者重视病历书写，不断提升自身的专业素养与临床能力。